Behandling av lokaliserad prostatacancer med fokus på brachyterapi

Docent Ola Bratt
Urologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund

Behandling av lokaliserad prostatacancer med fokus på brachyterapi

Lokaliserad prostatacancer är vanligen en långsamt framskridande sjukdom som kan behandlas på flera olika sätt. Äldre män och medelålders män med annan allvarlig sjukdom rekommenderas vanligen regelbundna kontroller utan aktiv behandling så länge sjukdomen inte ger symtom. Risken är i dessa fall ganska liten att cancertumören ska hinna utveckla sig till en allvarlig sjukdom under deras livstid. För övrigt friska män under 70-75 års ålder med lokaliserad prostatacancer rekommenderas däremot ofta behandling som syftar till att bota sjukdomen medan den ännu är helt begränsad. De behandlingar som då är aktuella är operation (radikal prostatektomi), yttre strålbehandling och inre strålbehandling (brachyterapi). Ibland är någon av dessa behandlingar bättre i det enskilda fallet, men ofta är mer än ett behandlingsalternativ möjligt. Många gånger kan det vara aktuellt att i första hand följa utvecklingen av tumören genom regelbundna kontroller för att sätta in aktiv behandling först om man ser tecken till att tumören tillväxer, så kallad aktiv monitorering.

”Second opinion”

De allra flesta män som får diagnosen lokaliserad prostatacancer är helt symptomfria när de ställs inför det faktum att de har cancer och att de behandlingar som kan vara aktuella ger risker för bestående biverkningar som påverkar livskvaliteten. Många beskriver valet mellan olika behandlingsmetoder som ett val mellan pest och kolera. Samtidigt som den nyblivne prostatacancerpatienten vill få tid att tänka och få tillgång till skriftlig information är denna tid för många fylld av kval och vånda för att ”välja rätt”. I detta läge är det viktigt att den behandlande läkaren är lyhörd och ger lagom vägledning till rätt behandling, utan att vare sig köra över patientens önskemål eller vältra över ansvaret på honom.

Eftersom det är vi urologiska kirurger som diagnostiserar prostatacancer är det också vi som för de första behandlingsdiskussionerna med patienten. Detta kan vara en förklaring till att tre gånger så många män behandlas med kirurgi jämfört med dem som får strålbehandling. I de allra flesta fall av lokaliserad prostatacancer är det ingen brådska med att bestämma behandlingsstrategi. Man kan ofta ägna flera månader åt att skaffa information om behandlingsmetoder utan att riskera att chansen till bot minskar. Undantag från denna regel är de med en mer aggressiv tumör (hög Gleasonsumma). Inför val av behandling kan det vara av stort värde att patienten även får diskutera med en onkolog, som är den som ansvarar för de olika strålbehandlingsalternativen. Ibland kan det även vara värdefullt att diskutera med en urolog vid ett annat sjukhus. En sådan, andra bedömning kallas ofta ”second opinion”.

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prostatacancer har möjlighet till ”second opinion” prioriterats högt. Patienter ska inte få nekas en sådan extra bedömning om de ber om den och de ska helst aktivt erbjudas en sådan. Många patienter tror att de sårar sin läkare om de ber att få diskutera med en annan läkare, men i själva verket blir många urologer lättade av att få hjälp med att lotsa sin patient till den för just honom rätta behandlingen. Brachyterapi med kvarliggande korn utförs endast vid få sjukhus (se nedan), men det är viktigt att alla patienter som kan vara aktuella för sådan behandling får information om att den finns och erbjudande om att diskutera möjligheten till brachyterapi vid ett av de sjukhus där den utförs.

Brachyterapi – vad är det?

Brachyterapi är en form av strålbehandling. Vid så kallad högdosrat brachyterapi förs en isotop av iridium in i prostatakörteln under några få minuter. Vanligen kombineras högdosrat brachyterapi med yttre strålbehandling. Högdosrat brachyterapi används vid de flesta universitetssjukhus i Sverige, i synnerhet för att behandla mer aggressiva eller större tumörer. Denna artikel handlar inte om högdosrat brachyterapi, utan om den form av brachyterapi där man lägger in kvarliggande korn (seeds) som enda behandling (lågdosrat).

Vid lågdosrat brachyterapi med kvarliggande korn används små, risgrynsstora, korn (engelska: seeds) innehållande radioaktiva isotoper av jod (125I). Man kan också använda palladium (103Pd), men i Sverige används för närvarande enbart jodkorn. Strålningen från dessa isotoper har kort räckvidd och man kan därför avgränsa det bestrålade området med hög precision. I Sverige är lågdosrat brachyterapi vid prostatacancer relativt nytt. Det var urologen Gunnar Aus som var pionjär när han införde denna behandling vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping 1999. Sedan våren 2004 används denna behandlingsmetod även vid Universitetssjukhuset i Lund och vid Södersjukhuset i Stockholm. I USA har metoden använts i stor omfattning i mer än tio år och där behandlas nu en tredjedel av patienterna med lokaliserad prostatacancer på detta vis.

Resultaten när det gäller chansen till bot är goda och bedöms som helt jämförbara med operation och yttre strålbehandling, men eftersom det är en relativt ny behandlingsform är resultaten på riktigt lång sikt är inte kända. Även om inget talar för att resultaten skulle vara sämre på mer än tio års sikt, är osäkerheten på riktigt lång sikt något som lite yngre män bör tänka på. De som genomgått brachyterapi och senare visar sig få återfall av sjukdomen ges för närvarande ingen ytterligare lokal behandling. Ytterligare strålbehandling är inte alls möjlig och läkningsförmågan är kraftigt nedsatt efter strålbehandling varför komplikationsrisken är stor om man skulle ge sig på att operera vid ett återfall. I de fall kompletterande behandling behövs, används hormonbehandling.

Hur går behandlingen till?

Behandlingen tar ett par timmar och sker i narkos eller, i vissa fall, i ryggbedövning.

Under vägledning av ultraljud förs 20-40 nålar in genom området mellan pungen och ändtarmsöppningen till prostatakörteln.

Genom dessa nålar förs kornen (50-100 st) på plats, varefter nålarna avlägsnas. Man brukar sätta en kateter genom urinröret som leder ut urinen. Denna kan tas bort dagen därpå och patienten kan åka hem. Frånsett en viss ömhet i underlivet har patienten inga omedelbara besvär direkt efter behandlingen och han kan återgå till normal livsföring inom någon dag. För att minska risken för övergående biverkningar i form av vattenkastningsbesvär ges en del läkemedel i förebyggande syfte.

De implanterade kornen kommer att avge en hög stråldos till hela prostatakörteln. Det största dosen avges under de första månaderna. Eftersom strålningens räckvidd är så kort utgör den inte någon fara för familjemedlemmar, men för säkerhets skull bör inte små barn och gravida kvinnor ha nära kroppskontakt under långa stunder den närmaste månaden efter implantationen. Att få en kram av barnbarnen går däremot utmärkt! Efter ett år har strålningen i praktiken klingat av. Kornen kommer för alltid att vara kvar i prostatakörteln.

Vilka patienter lämpar sig för brachyterapi med kvarliggande korn?

Brachyterapi med kvarliggande jodkorn är inte lämpligt för alla patienter. Det är rent tekniskt omöjligt att föra in de radioaktiva kornen om prostatan är större än omkring 50 cm3. Eftersom räckvidden av strålningen är kort får inte tumören ha växt genom prostatakapseln. Man kommer inte upp i lika hög stråldos som man kan göra vid yttre strålbehandling; därför lämpar sig inte brachyterapi för patienter med mer aggressiva tumörer (Gleasonsumma 7-10), stora tumörer eller då PSA-värdet är över 10 µg/l. Risken för kraftiga biverkningar är stor för dem som har påtagliga vattenkastningsbesvär eller har svårt att tömma urinblåsan. Det är därför viktigt att detta värderas noga innan man bestämmer sig för brachyterapi med kvarliggande korn och att de med påtagliga besvär hänvisas till en annan behandlingsform. Patienter som tidigare har genomgått en ”prostatahyvling” (TURP) för godartad prostataförstoring bör inte heller behandlas eftersom det är en klart ökad risk för bestående urinläckage i dessa fall. Alla dessa ovanstående reservationer innebär att det inte är mer än kanske en fjärdedel av dem med lokaliserad prostatacancer som lämpar sig för behandling med brachyterapi med kvarliggande korn.

Övergående biverkningar

  • Den första veckan efter behandlingen kan patienten vara öm och ha blåmärke på insticksställena.
  • Såväl blödning efter införandet av nålarna som reaktionen på själva strålningen gör att prostatakörteln svullnar efter behandlingen. Ibland blir svullnaden så kraftig efter någon vecka att det kan bli svårt att tömma urinblåsan. Enstaka patienter kan behöva ha urinkateter under några veckor till någon månad.
  • Strålreaktionen med svullnad av prostatakörteln brukar ge täta, ibland smärtsamma, urinträngningar. För de flesta patienter är dessa besvär måttliga, men en del får uttalade besvär. Besvären brukar vara som värst efter 1-2 månader, för att därefter minska från månad till månad. Det är sällan symtomen varar mer än ett år.
  • Någon gång uppstår övergående irritation av ändtarmen med lösare avföring och trängningar till avföring som följd.

Vilka biverkningar kan vara bestående?

Man anser att risken för bestående biverkningar är något mindre efter brachyterapi med kvarliggande jodkorn efter yttre strålbehandling och operation. De bestående biverkningar som förekommer är:

  • Impotens hos omkring en tredjedel. Risken för impotens är större för dem som är äldre och för dem som redan före behandlingen har försvagad erektion. Erektionsförmågan försvagas ofta successivt under loppet av flera år.
  • Sterilitet: Flertalet blir sterila. Mängden sädesvätska minskar vanligen, men känslan vid utlösning brukar inte förändras.
  • Urinträngningar: En liten andel fortsätter att ha täta urinträngningarunder mycket lång tid.
  • Urinläckage är ovanligt, men kan förekomma hos enstaka patienter.
  • Ändtarmsbesvär: Enstaka patienter kan få bestående ändtarmsbesvär i form av trängningar till avföring, slemmig och blodig avföring och svårigheter att känna skillnad på gas och annat innehåll i ändtarmen.
  • Andra bestående biverkningar är mycket sällsynta.

Sammanfattning

Brachyterapi med kvarliggande jodkorn är en form av inre strålbehandling som kan användas vid lokaliserad prostatacancer. Det är bara vissa patienter som lämpar sig för denna typ av behandling. Nästan alla patienter som lämpar sig för brachyterapi kan också behandlas med operation eller yttre strålbehandling och det är därför viktigt att dessa patienter får tillfälle till upprepade behandlingsdiskussioner, gärna med både en urolog och en onkolog. Brachyterapi med kvarliggande korn ger ofta mer biverkningar från urinvägarna yttre strålbehandling och operation de första månaderna, medan risken för bestående biverkningar är mindre. För många patienter kan brachyterapi med kvarliggande jodkorn vara ett attraktivt alternativ till yttre strålbehandling och operation; för den ”perfekte patienten” (en man som inte är allt för ung, som inte har några besvär med vattenkastningen och som har en liten, ganska ”snäll” cancer i en liten prostata) är det förmodligen den allra bästa behandlingen.

För mer information:
www.skane.se


Senast uppdaterad: 2009-01-23

 

www.cancer.nu Copyright, Astra Zeneca AB

AstraZeneca 151 85 Södertälje
Senast ändrad: 2018-03-06

Approval ID: SE-3243-03-18-Onc